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《溫州市基本醫療保險住院費用總額預算和DRGs點數付費實施細則》政策解讀

發布日期:2020-03-03 訪問次數: 來源:區醫療保障分局

一、起草背景

DRGs付費是當前國際公認最先進的醫保支付方式,在多個國家取得成功的應用經驗。根據國家和我省醫保支付方式改革要求,結合我市實際,全面推行住院醫療服務DRGs點數付費具有很強的必要性和可行性。

(一)國家出臺政策和技術規范。《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》(國辦發〔2017〕55號)要求,2017年起,全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式。2019年10月,國家醫療保障局制定了《疾病診斷相關分組(DRG)付費技術規范和分組方案》,為住院按DRG付費改革提供了統一的標準。

(二)省委省政府和省醫保局有要求。今年6月28日,省委深改組討論通過浙江省縣域醫共體基本醫療保險支付方式改革方案,省醫保會同省財政等部門聯合印發《關于推進全省縣域醫共體基本醫療保險支付方式改革的意見》(浙醫保聯發〔2019〕12號),11月省醫保局等三部門聯合印發《浙江省基本醫療保險住院費用DRGs點數付費暫行辦法》浙醫保聯發〔2019〕21號,要求各設區市醫療保險行政部門在12月15日前,結合當地實際,會同財政、衛生健康部門制訂實施細則,確保2020年1月1日頒布實施。

(三)醫保基金管理有需要。一是醫保基金平衡需要。新常態背景下,基金收入高速增長基礎不復存在,受保障水平穩步提高、醫療技術不斷發展、醫療機構規模持續擴張、醫共體建設全面推進、老齡化進程逐漸加快、人民健康需求不斷攀升等因素影響,基金支出還將保持較高速度增長,基金支出增幅遠高于基金收入增幅,基金收支平衡出現拐點。二是精細化管理需要。原有總額預算管理、按項目付費、按單病種付費等管理形式,相對簡單粗放,過程管理手段缺乏,醫、保矛盾較多,迫切需要改進,實現更精細化的管理。

(四)工作有基礎。一是省內有較多地市已經有實踐經驗。我省金華、衢州、臺州、德清等地相繼推行了DRGs點數付費改革,瑞安市2018年推行按病種分值付費取得了較好的控制了基金支出增長率。二是溫州市醫療機構有較好的信息基礎,自2016年開展浙江省衛健委已經在全省二級以上醫院實施了DRG績效管理,各醫院對DRG已經有較深的了解。

二、起草依據

1、《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》(國辦發〔2017〕55號)

2、《國家醫療保障局關于印發醫療保障標準化工作指導意見的通知》(醫保發〔2019〕39號)

3、國家醫療保障局辦公室《關于印發疾病診斷相關分組(DRG)付費國家試點技術規范和分組方案的通知》(醫保辦發〔2019〕36號)

4、浙江省醫療保障局等5部門印發《關于推進全省縣域醫共體基本醫療保險支付方式改革的意見》(浙醫保聯發〔2019〕12號)

5、浙江省醫療保障局等3部門印發《浙江省基本醫療保險住院費用DRGs點數付費暫行辦法》浙醫保聯發〔2019〕21號

6、市醫保局等四部門聯合印發《溫州市推行多元復合醫保支付方式改革工作方案》溫醫保〔2019〕3號

三、主要內容

1、總額預算管理。總額預算包括統籌區參保人員在本地和異地住院的醫保基金支出金額,按照統籌區上年度醫保基金決算總額和醫保基金支出增長率確定,支出增長率綜合考慮下一年度收支預算、重大政策調整和醫療服務數量、質量、能力等因素,由各統籌區年度聯席會議商定。

把本地、異地住院費用全部涵蓋,避免醫院年底因預算超標,把當地參保病人轉到統籌區外救治。通過建立談判確定支出增長率機制,保證總額預算指標確定更公開、更科學、更規范。

2、技術標準。DRGs 標準由國家和省級醫保部門頒布并實行動態調整。全省統一執行國家頒布的疾病分類、手術操作、診療項目、藥品分類、醫用耗材編碼、病案首頁等標準。

統一全省DRGs 技術標準,避免制度和管理出現新的碎片化。

3、點數計算。DRGs 點數由市醫保局以全市為單位進行計算。各DRG的基準點數=該DRG住院均次費用÷全部DRG住院均次費用×100。并參考了金華等先試先行地市的操作細則,結合我市120萬份病案數據的統計學分析,對高倍率病例、低倍率病例等計算方法進行了明確。

方案結合省文件,考慮了醫院新技術的發展,也避免了醫院可能會出現的分解住院、修改診斷結論、升級診斷和操作編碼等情況的發生。

4、點值計算。DRGs 點值由統籌區醫保部門以全統籌區為單位進行計算。 DRGs 點值=年度 DRGs 費用結算總額÷年度總點數。統籌區定點醫療機構發生的所有住院費用均納入 DRGs 付費管理,含異地參保人員在本統籌區住院的直接結算總費用和自費結算病人住院總費用。

通過制度設計,醫院收治本地、異地住院病人得到的費用一致,避免醫院區別對待市內和市外參保病人。

5、結算流程。明確了病案上傳、終審確認、反饋調整、病例入組的時間和流程。醫保經辦機構在醫療機構反饋調整后15日內,作出病例分組的終審確認,確認結果不再變動。

明確了月度基金預付,醫保經辦機構在醫療機構每月的所有病例(除特病單議)終審確認后10日內,按月度結算結果的一定比例預付給醫療機構,預付比例確定為90%。

明確了年度結算和年終清算。包括年度DRGs費用結算總額、醫保基金年度決算總額、年度基金分擔(留用)金額、醫療機構年度DRGs總點數、年度DRGs點值等計算方式。

6、監督管理。建立考核獎罰點數管理機制。在對各醫療機構進行年度清算時,將考核獎罰點數計入該醫療機構的年度總點數中。引入第三方監管服務,對病案進行交叉抽樣,提高對醫保大數據的挖掘分析能力,切實提升醫保智慧監管水平。

(來源:溫州醫療保障局)

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